Елена Сабельникова: «В лечении целиакии нам мешает Интернет»

Раньше никто не знал о том, что глютен может быть вреден. Теперь, наоборот, люди об этом знают и часто назначают сами себе безглютеновую диету без каких-либо исследований. Это очень затрудняет дальнейшую диагностику.
Среди тех, кто может прочитать эту статью, 20 тысяч человек страдают от целиакии. Многие из них даже не подозревают об этом?

Да, именно так. Дело в том, что симптомы целиакии ярко выражены только у каждого седьмого больного. Если у человека постоянная диарея, потеря веса, отеки, снижение гемоглобина или другие признаки синдрома нарушенного всасывания, то практически любой врач сможет заподозрить целиа-кию и назначить необходимые анализы. К нам, в единственное в стране отделение патологии кишечника, в настоящее время такие больные поступают редко, и в основном из дальних районов, из Чечни, Закавказья, где о целиакии знают очень немногие врачи. А обычно мы выявляем малосимптомную форму целиакии, когда у человека имеется 1-2 симптома заболевания, с которыми люди годами безрезультатно ходят по врачам.

Как может проявляться малосим-птомная форма целиакии?

Очень по-разному. Например, сла-бовыраженным диарейным синдромом с частотой стула 1-2 раза в сутки. При этом суточный объем стула может достигать литра. Бывает, что больного беспокоит только вздутие, боли в животе, или симптомы, на первый взгляд вообще не связанные с кишечником. Часто одним из первых симптомов болезни является низкий уровень гемоглобина. По данным зарубежных исследований, от 20 до 60% больных железодефицитной анемией, которые наблюдаются у гематолога, имеют целиакию. От 20 до 60! К сожалению, у нас в стране гематологи плохо осведомлены об этой проблеме и очень скептически относятся к данным цифрам.

Анемия связана с тем, что железо не всасывается в кишечнике?

Да, при целиакии поражается слизистая оболочка, происходит атрофия ворсинок, и это приводит к нарушению усвоения железа. И не только железа. Проявлением целиакии может быть, например, осте-опороз, связанный с нарушением всасывания кальция. Кишечник может быть поражен не весь, а, допустим, только тот отдел, где усваивается кальций. И тогда единственным проявлением может быть остеопороз. Очевидно, что, если его вдруг находят у молодой женщины или мужчины в 30 лет, то это должно насторожить врача.
Но вряд ли сам больной догадается рассказать о том, что у него было несколько переломов, на приеме у гастроэнтеролога.

То есть клиническая картина зависит от того, какой именно отдел кишечника поврежден и, соответственно, какие вещества не усваиваются.

Отчасти да. Например, признаком целиакии может быть гиповитаминоз. При недостатке витаминов и микроэлементов возникают трещины в уголках рта, стоматит, выпадение волос, ломкость ногтей. Возможно нарушение всасывания белка, тогда на ногах появляются отеки, у женщин нарушается менструальный цикл. Кстати, при целиакии часто встречается бесплодие, невынашивание беременности. У нас была такая женщина. Она просто не могла забеременеть. Больше ее ничто не беспокоило. Ни диареи, ни вздутия, ничего. И надо
сказать, ей попался грамотный гинеколог, порекомендовал сдать анализ на антитела, по которым диагностируется целиакия — их уровень был очень высоким. Тогда женщина обратилась к нам, мы взяли биопсию и действительно обнаружили гистологические признаки целиакии — тотальную атрофию слизистой оболочки тонкой кишки. Так что возможны случаи, когда атрофия ворсинок очень сильная, а гастроэнтерологических симптомов нет. Мы проводили исследование в сотрудничестве с центром планирования семьи, и выяснилось, что целиакия выявляется у 4% женщин, которые не могут забеременеть. Две таких пациентки нашего центра уже благополучно забеременели и родили здоровых детей.

Каковы механизмы целиакии? Чем она отличается от других заболеваний, при которых противопоказан глютен?

Целиакия — это аутоиммунное заболевание. Когда человек, предрасположенный к целиакии, принимает пищу, содержащую глютен, то этот белок, а точнее, одна из его фракций — глиадин, воспринимается его иммунной системой как угроза, и запускается мощная ответная реакция. Выделяются вещества, которые разрушают слизистую оболочку кишечника. Образуются антитела кии к нему формируются антитела, и это может привести к поражению самых разных органов. Целиакия — это наиболее сложная, системная реакция на глютен. Еще бывает просто аллергическая реакция на злаки, такая же, как все пищевые аллергии. Другая новая проблема — «непереносимость глютена» или «гиперчувствительность к глютену», заболевание, которое сейчас только начинают диагностировать за рубежом, критерии еще до конца не определены. Наше учреждение сейчас тоже проводит научную работу, связанную с классификацией всех состояний, связанных с употреблением в пищу глютена.

А лечение во всех случаях одно — безглютеновая диета?

Да, главное в лечении — диета.
В случае с целиакией, если глютен не поступает с пищей и больше не провоцирует эти воспалительные реакции, за 3-5 лет слизистая оболочка кишечника восстанавливается, и у человека исчезают все клинические проявления заболевания. И в общем-то сразу после того, как мы ставим диагноз и назначаем без-глютеновую диету, человек начинает гораздо лучше себя чувствовать. У нас был пациент с неспецифическими симптомами, которому только в 75 лет поставили диагноз. Через полгода, на повторном приеме, он с таким восторгом нам говорил: «Я себя в 20 лет так хорошо не чувствовал, как сейчас! Столько сил и энергии! И я наконец-то могу есть чеснок, а раньше не мог!». Чеснок, естественно, глютена не содержит, но если у человека боль в животе или диарея, какой уж там чеснок. Всю жизнь! А он, оказывается, любил, но не мог себе позволить ни чеснок, ни рыбу соленую, хотя все это больным целиакией можно есть, если нет каких-то других заболеваний пищеварительной системы. Но диета помогает, если полностью, на 100% исключить глютен. К сожалению, основная проблема в России — это так называемый «скрытый глютен» в пищевых продуктах и отсутствие массового производства безглютеновых продуктов. На Западе производители обязаны писать на упаковках всех продуктов, содержат ли они глютен, а у нас, к сожалению, нет. В России заболевание
почему-то все еще считается слишком редким.

Какое еще возможно лечение, помимо диеты?

В основном симптоматическое.
Если у больного есть остеопороз, мы назначаем препараты кальция, если у него снижен гемоглобин — препараты железа. Если беспокоит диарея, восстанавливаем микрофлору кишечника. Но обычно после назначения диеты все возникшие проблемы постепенно уходят сами.

Можно ли вмешиваться в сами механизмы патогенеза целиакии? Грубо говоря, вылечить человека, чтобы он мог спокойно употреблять в пищу глютен, как обычные люди?

Такие исследования, конечно, ведутся. Одно из направлений — это разработка ферментативных препаратов, которые бы уничтожали глютен еще до того, как он успеет причинить вред. Второе — получение лекарств, которые делают более плотными межклеточные контакты в эпителии кишечника и таким образом препятствуют проникновению глютена внутрь кишечной стенки. Есть попытки создания антител, способных предотвратить развитие этой иммунной реакции. Разрабатывают блокаторы тканевой трансглютаминазы, которые бы мешали ей связываться с глютеном. Но все это до сих пор на стадии лабораторных исследований. В лучшем случае — ранние фазы клинических испытаний. А в клинике пока что самое главное — это соблюдение безглютеновой диеты.

А сами пациенты старательно ее соблюдают ? Не приходится преодолевать их сопротивление?

По-разному. Часто бывает, что человек считает, что он поправился, и, значит, теперь ему снова все можно. А иногда случается, что и какой-нибудь участковый терапевт говорит: «Ну что, начинайте понемножку хлебушек кушать». Или как у нас одна бабушка сказала: «Я просвирку только кушаю в церкви». Ей священник сказал, что это полезно, Бог неполезного не даст. И вот она пришла на контрольный прием — и мы увидели обострение заболевания, подтвержденное как повышением уровня антител, так и изменением слизистой оболочки тонкой кишки. На самом деле любому человеку очень сложно резко изменить свое пищевое поведение, осознать, что всю оставшуюся жизнь он должен себя в чем-то ограничивать. Поэтому за рубежом с больными целиакией работают не только гастроэнтерологи, но и диетологи, и психологи.

Диагноз «целиакия» ставится на основании антител в крови?

Не совсем так. Анализ крови позволяет только заподозрить целиакию, или контролировать процесс лечения, если диагноз уже установлен. Но главное в диагностике — биопсия. Это золотой стандарт. Правда, важно, чтобы эту биопсию оценивал высококвалифицированный морфолог, знакомый с этим заболеванием, а сама биопсия была правильно взята и подготовлена. Тут очень много тонкостей, которые нужно знать.

Возможна ли генетическая диагностика целиакии?

Какого-то одного «гена целиакии» не существует. Известны два аллеля — dq2 и dq8, задействованные в иммунном ответе на глиадин, и у всех больных обязательно выявляется либо один, либо второй. Однако эти же аллели присутствуют и у 60% здоровых людей. Так что поставить диагноз по ним невозможно. Но зато генетический анализ позволяет диагноз исключить: если у человека нет ни dq2, ни dq8, значит, это точно не целиакия.

Сталкиваетесь ли вы с попытками самодиагностики целиакии?

Да. У нас, врачей, которые лечат целиакию, две главные проблемы.
С одной стороны, государство недооценивает важность этого заболевания, не поддерживает программы всеобщего скрининга, не стимулирует производство продуктов без глютена, А наша вторая проблема — это Интернет, к сожалению. Если раньше вообще никто не знал про это заболевание, то сейчас все знают. Ну как «знают»? Почерпнув информацию из Интернета, сами устанавливают себе диагноз и начинают соблюдать диету. И вот человек ее соблюдает (кто два месяца, кто три, кто год), а самочувствие улучшается, но незначительно. И потом на приеме у врача больной спрашивает: «Скажите, у меня все-таки есть целиакия или нет?» А ведь при целиакии основные диагностические признаки полностью исчезают при соблюдении диеты.

Вы берете биопсию, а там норма. И как узнать, эта норма была у человека всегда или появилась после соблюдения диеты?

Значит, надо устраивать провокацию. Человек должен употреблять в пищу злаки, иногда целый месяц, чтобы у него появились лабораторные или морфологические признаки целиакии. Многие, естественно, не хотят этого делать. Хорошо, если можно с помощью генетического анализа исключить целиакию, а если нет, то человек так и живет с неустановленным диагнозом. Поэтому мы всегда призываем больных: прежде, чем назначать лечение, обязательно сходите к врачу. Обязательно сделайте гастроскопию с биопсией из двенадцатиперстной кишки. Это обычная
процедура, делается рутинным эндоскопом. Взяли биопсию — соблюдайте после этого диету. А лучше приезжайте с результатами биопсии к нам. Мы поможем разобраться, что с вами происходит, ведь проблемой целиакии мы занимаемся больше 30 лет. Может быть, вам безглютеновая диета вовсе не нужна.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
TRIAL NEWS